Plano de Saúde: riscos e melhores medidas para combater fraudes

Especialista em Finanças e CEO da Tepmed, plataforma de gestão financeira para clínicas e hospitais, explora como a adoção da tecnologia e conhecimento ético no setor podem protegê-lo de práticas fraudulentas

Apesar da saúde ser um dos setores mais importantes da sociedade, as falhas em processos de gestão financeira ainda são responsáveis por afetar diretamente as operadoras de planos nesta área, que por ser suscetível a fraudes, pode gerar prejuízos milionários. Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), nos últimos cinco anos, as operadoras brasileiras ingressaram com mais de quatro mil denúncias e ações cíveis contra fraudadores. Apenas em 2023, foram cerca de dois mil casos, representando um aumento de 66% em relação a 2022.

De acordo com o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), os prejuízos causados por fraudes e desperdícios custaram até R$ 34 bilhões às operadoras ao longo de 2022, em sua maioria relacionados a procedimentos médicos não realizados, exames e internações falsas, além de cobranças indevidas. Mas, diante desse cenário, Fabio Hagime, especialista em Finanças, CEO e fundador da Tepmed, plataforma de gestão financeira para clínicas e hospitais que atuam com planos de saúde, destaca a importância do compliance como uma estratégia de prevenir crimes contra o sistema financeiro e garantir a sustentabilidade do mercado.

“O compliance é capaz de assegurar a integridade e a transparência das operações, além de proteger as instituições de práticas ilegais que possam comprometer a sua reputação e a qualidade dos serviços prestados. Com a implementação de políticas e controles internos eficazes, as clínicas e hospitais podem reduzir significativamente os riscos de ações fraudulentas, evitando prejuízos e danos à sua imagem”, afirma Fabio Hagime, CEO e fundador da Tepmed.

Segundo o executivo, os esquemas mais comuns cometidos contra os planos de saúde e o sistema financeiro nacional incluem fraudes em instituições, evasão de divisas, operações não autorizadas pelo Banco Central e uso de informações privilegiadas. Além disso, também é recorrente o “Pix bate e volta”, em que a clínica realiza um Pix e o paciente devolve o valor para gerar um falso comprovante de pagamento, e, por fim, o cancelamento de transações no cartão de crédito, onde o paciente busca obter um comprovante de quitação irreal.

A má gestão e a ausência de controles internos são fatores determinantes para a ocorrência desses crimes, entretanto, o compliance é capaz de assegurar o funcionamento das operações, como destaca Hagime. “A saúde é uma área sensível, e a confiança entre médicos, operadoras e pacientes é essencial. As fraudes prejudicam a credibilidade e impactam negativamente a assistência da população, sem contar as punições severas, incluindo penalidades, sanções criminais, perda de credenciamento e até prisão. Com isso em mente, o investimento em compliance nos permite controlar regras e procedimentos que garantem a integridade das operações”.

Desde o ano passado, a Tepmed se destaca no mercado como uma solução eficiente para o financiamento e a antecipação de recebíveis, auxiliando clínicas e operadoras no combate às práticas criminosas e contribuindo para a diminuição de glosas para os pacientes. Além de oferecer uma linha exclusiva de subsídios para ajudar no fluxo de caixa, a startup dispõe de um Departamento de Compliance atuante e um atendimento disponível para apoiar a equipe nas rotinas operacionais, cumprindo rigorosamente as obrigações legais das operadoras e configurando-se como uma aliada na promoção da transparência no setor.

Além de combater fraudes, a ferramenta também é crucial para conscientizar e treinar profissionais de saúde sobre as consequências legais e éticas de condutas irregulares. “Com a crescente digitalização dos processos, é fundamental que as instituições adotem soluções tecnológicas que garantam a integridade e a segurança das informações, evitando práticas ilegais e não éticas. Porém, ainda é preciso que os gestores e colaboradores estejam cientes das normas do setor para prevenir irregularidades e promover uma cultura responsável. Dessa forma, as instituições podem usar a nossa plataforma para conciliar pagamentos, antecipar recebíveis, controlar a inadimplência, gerenciar reembolsos e monitorar as movimentações financeiras de forma automatizada”, conclui Hagime.