Novo consenso atualiza definição de cetoacidose diabética
Novas definições de cetoacidose diabética e hiperglicemia hiperosmolar refletem as tendências emergentes
O próximo consenso conjunto das sociedades médicas sobre emergências hiperglicêmicas em adultos com diabetes deixará de enfatizar a glicose nos critérios diagnósticos da cetoacidose diabética. Além desta, o documento trará diversas outras atualizações em relação à última declaração sobre o tema, publicada há 14 anos.
Com o embasamento de extensas revisões da literatura e observações das tendências atuais, o novo documento de consenso — a ser publicado em breve — cobrirá o diagnóstico e o tratamento das duas emergências hiperglicêmicas agudas mais graves observadas em adultos: a cetoacidose diabética e a hiperglicemia hiperosmolar.
A versão de 2023 terá uma forte ênfase no aumento do risco de morbidade e mortalidade associado à apresentação “híbrida”, cada vez mais comum nos dois quadros, agora observada em cerca de um terço dos casos.
O consenso também incitará com mais veemência os médicos a investigarem a causa dessa emergência.
Embora o diabetes e a infecção de início recente sejam reconhecidamente fatores precipitantes da cetoacidose diabética, a omissão da insulina relacionada a determinantes sociais, financeiros e de doença mental deve ser identificada e os pacientes direcionados para os recursos apropriados, disseram especialistas que apresentaram uma prévia do novo documento de consenso na reunião anual da European Association for the Study of Diabetes (EASD).
“O desafio é que, embora estivéssemos progredindo durante muito tempo em termos dessas crises hiperglicêmicas, nós realmente chegamos a um platô e ainda há um grande número de pessoas sendo internadas, e quando olhamos em escala mundial, vemos ainda mais”, disse o médico Dr. Robert A. Gabbay, Ph.D., diretor de ciência e medicina da American Diabetes Association (ADA).
O novo documento de consenso será aprovado em conjunto pelas sociedades ADA, EASD, American Association of Clinical Endocrinology, Diabetes Technology Society e Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. O último consenso sobre o tema foi publicado nos Estados Unidos em 2009, somente pela ADA.
O consenso revisará a definição de cetoacidose diabética, em virtude, entre outros fatores, da crescente ocorrência e reconhecimento da cetoacidose euglicêmica resultante do uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 (SGLT2, do inglês sodium glucose co-transporter-2). Para todos os pacientes com crise hiperglicêmica, o limiar da hiperglicemia foi agora reduzido de 250 mg/dL para 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
No entanto, o limiar da glicose foi removido inteiramente para as pessoas com história de diabetes.
“Ambas as alterações estão reconhecendo a vasta gama dos níveis de glicose nos casos de cetoacidose diabética. Aproximadamente 10% dos casos de cetoacidose diabética ocorrem com euglicemia ou quase normoglicemia”, observou a coautora, a médica Dra. Shivani Misra, Ph.D., professora clínica sênior e consultora honorária em medicina metabólica do Imperial College, no Reino Unido.
Uso de β-hidroxibutirato
Para avaliar a cetose na cetoacidose diabética, o novo consenso recomenda fortemente o uso de β-hidroxibutirato — por teste rápido ou por nível sérico dosado no laboratório — com um limiar baixo ≥ 3,0 mmol/L. Como alternativa, pode-se usar uma fita reagente para o exame de urina com valor de corpos cetônicos ≥ 2.
No entanto, o teste do β-hidroxibutirato está mais facilmente disponível agora do que em 2009, sendo fortemente preferido em relação à dosagem de cetonas na urina por ser a cetona predominante durante a acidose. Além disso, o acetoacetato urinário — dosado pelas fitas reagentes — aumenta paradoxalmente durante a resolução da cetoacidose diabética, e podem ocorrer interferências de medicamentos com a dosagem de corpos cetônicos na urina, observou a Dra. Shivani.
A acidose metabólica é agora definida como um pH < 7,3 e/ou uma concentração de bicarbonato < 18 mmol/L, acima dos 15 de algumas diretrizes anteriores, inclusive as do Reino Unido. Além disso, o hiato aniônico foi removido da definição principal, mas, segundo o documento, ainda pode ser usado em contextos nos quais o teste de cetonas não está disponível.
Recomendações terpêuticas
Como anteriormente, o novo consenso vai classificar a cetoacidose diabética em leve, moderada e grave, mas agora, pela primeira vez, há recomendações terapêuticas para cada um desses níveis, bem como para a hiperglicemia hiperosmolar.
Para a hiperglicemia hiperosmolar, o limiar de glicose permanecerá em ≥ 600 mg/dL. Mas agora, a osmolalidade sérica eficaz foi reduzida de > 320 mOsm/L para > 300 mOsm/L para levar em conta o efeito da desidratação, junto com um critério alternativo de osmolalidade sérica total > 320 mOsm/L. As duas alterações que a foram feitas para a cetoacidose diabética em relação a cetonas e acidose também foram feitas para a hiperglicemia hiperosmolar.
